Sparten-Information &
Rating-Systematik

Pflegebahrversicherung

Versorgungslücke stark unterschätzt

Zum 01.01.2017 trat das Zweite Pflegestärkungsgesetzes (PSG) in Kraft. Anstelle der bisher drei Pflegestufen wurden nunmehr fünf Pflegegrade eingeführt. Zielsetzung war die Schaffung eines neuen Pflegebegriffes, der individueller auf den persönlichen Pflegebedarf des Einzelnen eingehen sollte. Außerdem soll der Grundsatz „Rehabilitation vor Pflege“ dazu führen, dass der Eintritt eines Pflegefalles so weit wie möglich vermieden oder zumindest hinausgezögert werde.

Die Einstufung von Pflegebedürftigen soll sich daran orientieren, wie selbstständig der Einzelne trotz Pflegebedürftigkeit in seiner täglichen Lebensführung ist. Je nach dem Grad dieser Selbstständigkeit werden Punkte vergeben. Durch die Unterteilung in fünf Pflegegrade soll die Bewertung der konkreten Pflegebedürftigkeit deutlich individueller erfolgen und dabei körperliche, geistige und psychische Beeinträchtigungen gleichwertig berücksichtigen. Insbesondere soll dies Dementen besser gerecht werden, die körperlich oft kaum beeinträchtigt sind und von der bisherigen Pflegedefinition daher nur unzureichend erfasst werden konnten. Dementielle Erkrankungen werden daher nun in allen Pflegegraden mitberücksichtigt.

Anders als zuvor gilt seit 2017 ein einheitlicher Eigenanteil bei stationärer Pflege, da zuvor viele Pflegebedürftige aus Sorge um eine höhere Eigenbelastung keinen Antrag auf Einstufung in die nächsthöhere Pflegestufe stellen wollten.

Viele Pflegeleistungen und Hilfsmittel, die bislang eine Antragsstellung oder besondere Vereinbarungen mit der zuständigen Pflegekasse voraussetzten, werden nunmehr deutlich vereinfacht und ohne zusätzlichen bürokratischen Aufwand erbracht.

Zur Finanzierung neu eingeführter Leistungen wurde der Beitragssatz zur gesetzlichen Pflegepflichtversicherung um 0,2 Prozentpunkte auf nunmehr 2,55 Prozent für Personen mit Kindern bzw. 2,8 Prozent für Kinderlose erhöht. Geplant ist ein stabiler Beitragssatz bis 2022. Tatsächlich sind allerdings die Prämien zu 2019 in den privaten Pflegebahrtarifen marktweit gestiegen.

Gemeinsamkeiten der geförderten Pflegegeldabsicherung

Alle staatlich geförderten Pflegeprodukte setzen nach § 127 SGB XI Absatz 1 einen monatlichen Mindestbeitrag von 15 Euro voraus, wobei pauschal eine staatliche Förderung von 5 Euro im Monat bzw. 60 Euro im Jahr zum Tragen kommt. Tatsächlich müssen Versicherte also nur mindestens 10 Euro im Monat aus eigenen Mitteln aufbringen.

Der Anspruch auf die Zulage besteht nach § 127 SGB XI Absatz 3 „mit Ablauf des Kalenderjahres, für das die Beiträge zu einer privaten Pflege-Zusatzversicherung gemäß § 127 Absatz 1 geleistet worden sind (Beitragsjahr).“ Wer also erst während eines Jahres zahlt, erhält die Förderung nur für jene Monate, in denen der Vertrag bestanden hat.

In jedem Fall wird die Förderung vom privaten Krankenversicherer für den Versicherten unbürokratisch bis zum 31.03. des Folgejahres beantragt und kann auch nur für insgesamt einen Vertrag gewährt werden.

Versicherungsleistungen sind nach § 127 SGB XI Absatz 4 in allen Pflegegraden zu erbringen, wobei das Pflegegeld im Pflegegrad 5 mindestens 600 Euro monatlich betragen muss. Leistungen müssen auch in allen anderen Pflegegraden erbracht werden. Die exakte Höhe ist nicht vorgeschrieben.

Ein Anspruch auf staatliche Förderung besteht nach § 126 SGB XI für alle Personen ab 18 Jahren, die Mitglied der deutschen sozialen oder privaten Pflegepflichtversicherung sind, einen Pflegebahrtarif abgeschlossen haben und bei Vertragsabschluss weder pflegebedürftig sind oder bereits pflegebedürftig waren.

Alle Pflegebahrtarife leisten grundsätzlich unabhängig von der Art der Pflege, also sowohl bei Laienpflege als auch bei professioneller Pflege. Eine entsprechende Klarstellung sieht jedoch nur ein Teil der Tarife vor.

Der Abschluss muss grundsätzlich uneingeschränkt vom Gesundheitszustand möglich sein (Kontrahierungszwang). Einzige Ausnahmen sind Personen, die bei Antragsstellung bereits Pflegeleistungen beziehen oder bezogen haben.

Risikozuschläge oder –ausschlüsse sind nicht zulässig.

Dafür darf nach § 127 SGB XI Absatz 6 eine Wartezeit von bis zu fünf Jahren verlangt werden. Die Pflegeeinstufung der sozialen oder privaten Pflegepflichtversicherung muss als Leistungsauslöser anerkannt werden. Kommt es ausschließlich während der Wartezeit zu einer versicherten Pflegebedürftigkeit, so besteht kein Anspruch auf Leistungen. Tritt die Pflegebedürftigkeit jedoch während der Wartezeit ein und liegt nach Ablauf derselben noch immer vor, so besteht für die Zeit der Fortdauer nach dem Ende der Wartezeit Anspruch auf Leistungen.  Einige Versicherer verzichten auf die vereinbarte Wartezeit, wenn zeitgleich ein nicht staatlich geförderter, sogenannter „Huckepacktarif“, dazu abgeschlossen wird.

Versicherte müssen das Recht haben, den Vertrag bei finanzieller Hilfebedürftigkeit bis zu drei Jahre lang ruhen lassen zu dürfen.

Pflegebahrtarife dürfen ausschließlich von Krankenversicherern angeboten werden.

Die Courtage für geförderte Pflegebahrtarife ist auf zwei Monatsbeiträge maximiert. Ebenfalls gedeckelt ist die Höhe der zulässigen Verwaltungskosten für geförderte Pflegegeldtarife.

Ratingsystematik

Grundlage für das Leistungsrating waren insgesamt 3 Teilbereiche mit zusammen bewerteten 18 Einzelfragen. Diese umfassen die besonders praxisrelevanten Punkte, in denen sich die Angebote voneinander unterscheiden.

Für das Preis-Leistungsrating wurde darüber hinaus das Prämienniveau für das Neugeschäft bewertet.

Leistungsbewertung:

• Höhe der Leistung in den einzelnen Pflegestufen für Neu- und Bestandskunden mit den Eintrittsaltern 20, 40 bzw. 60 Jahre (Anteil von 30 % an der Gesamtwertung)
• Dynamikregelungen (Anteil von 40% an der Gesamtwertung)
• Sonstige Leistungen (z.B. Wartezeiten, Unfallbegriff, räumlicher Geltungsbereich)

 (Anteil von 30 % an der Gesamtwertung)

Preis-Leistungsbewertung:

• Beitragsniveau für Personen mit den Eintrittsaltern 20, 40 bzw. 60 Jahre (jeweils mit einem Anteil von 25% an der Gesamtwertung)
• Oben beschriebenes Leistungsniveau für Personen mit den Eintrittsaltern 20, 40 bzw. 60 Jahre (jeweils mit einem Anteil von 75% an der Gesamtwertung)

Die einzelnen Leistungen wurden mit 0 bis 16 Punkten bewertet. Dabei stellt 16 Punkte die jeweils für den Verbraucher vorteilhafteste Regelung dar. 12, 8, 4, 2 bzw. 1  Punkt(e) stehen für den jeweils nächstplatzierten Rang. Fehlt eine Leistung, so wird dies mit 0 Punkten bewertet.

Jedes Kriterium wurde mit einem Faktor zwischen 1 und 3 gewichtet, der der Bedeutung für die Mehrzahl der Versicherten gerecht werden soll.

Im Sinne des Verbraucherinteresses wurden bestimmte K.O.-Kriterien festgelegt, die das Erreichen der drei Rating-Stufen verhindern. Nur Versicherer, die ausnahmslos alle dieser Kriterien erfüllt haben, wurden näher betrachtet.

Für die Kategorie Pflegebahrversicherung wird zwischen zwei Kategorien unterschieden:

• Leistung

und

• Preis-Leistung

Beide Kategorien werden mit Bronze, Silber und Gold bewertet.

Voraussetzung für das Erreichen einer dieser Kategorien ist, dass die jeweiligen Mindestkriterien in allen Punkten erfüllt werden.

Für die Bewertung mit Bronze gelten über die gesetzlichen Mindestleistungen hinaus folgende Vorgaben:

• Versicherungsschutz bei unfallbedingter Pflegebedürftigkeit ohne Wartezeit
• Mindestens 60% der Höchstpunktzahl in der bewerteten Kategorie

Für die Bewertung mit Silber gilt zusätzlich folgende Mindestanforderung:

• Dynamisierung des Pflegetagegeldes bzw. des Pflegegeldes in Höhe der allgemeinen Inflationsrate (maximiert auf minimal 5%)[1]
• Mindestens 70% der Höchstpunktzahl in der bewerteten Kategorie

Um eine Bewertung mit Gold zu erzielen, muss ergänzend folgendes Leistungsmerkmal erfüllt sein:

• Dynamisierung des Pflegetagegeldes bzw. des Pflegegeldes mindestens vor Eintritt des Leistungsfalles in Höhe der allgemeinen Inflationsrate
• Mindestens 80% der Höchstpunktzahl in der bewerteten Kategorie

Jeder Tarif, der nach diesen Kriterien mit Bronze, Silber oder Gold bewertet werden kann, kann als „empfehlenswert“ angesehen werden, wobei dennoch stets der individuelle Kundenbedarf zu prüfen ist. Im Zweifel sind umfassende Leistungen wichtiger als ein günstiges Prämienniveau. Dies gilt insbesondere für Personen, denen aus gesundheitlichen Gründen kein ungeförderter Tarif zur Verfügung steht.

Kasten Note/Bedeutung

WFS 1 (Gold): Erfüllung der Mindestanforderungen für die Ratingstufe Gold

WFS 2 (Silber): Erfüllung der Mindestanforderungen für die Ratingstufe Silber

WFS 3 (Bronze): Erfüllung der Mindestanforderungen für die Ratingstufe Bronze

Info

Analysiert wurden staatlich geförderte Pflegetagegeld- und Pflegegeldtarife, die ergänzend zu einer gesetzlichen oder privaten Pflegepflichtversicherung abschließbar sind.

[1] Tarife, die über die allgemeine Inflationsrate hinaus dynamisieren, sind nicht förderfähig. Auf der Grundlage des Verbraucherpreisindexes des Statistischen Bundesamtes lässt sich feststellen, dass die allgemeine Inflationsrate im Durchschnitt der drei Jahre 2009-2012 bei rund 1,45% lag (2009: 0,4%; 2010: 1,1%; 2011: 2,3%; 2012: 2,0%). Siehe https://www.destatis.de/DE/PresseService/Presse/Pressemitteilungen/2013/01/PD13_018_611.html;jsessionid=7C4A612AD1171C80D1EC3215B13E3596.cae2.